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Si segnalano in
questi ultimi mesi
casi di Aziende
sanitarie, in Veneto
ma non solo, che
nell’ambito
dei loro compiti di
vigilanza sul
rispetto della legge
626/94, specialmente
in concomitanza con
l’attribuzione
dell’autorizzazione
all’esercizio degli
studi odontoiatrici,
contestano ai
titolari di studio
la violazione delle
norme relative alla
sorveglianza
sanitaria (SS) per
la mancata nomina
del medico
competente
applicando agli
studi odontoiatrici
l’obbligo di questo
adempimento secondo
un’interpretazione
restrittiva e quasi
automatica. Questa
problematica, che
tra l’altro può
avere rilevanza non
solo amministrativa
ma anche penale,
merita di essere
esaminata più nel
dettaglio per
comprendere se
l’applicazione tout
court della
sorveglianza
sanitaria nella
attività
odontoiatrica
risponda a
presupposti
giuridici precisi o
piuttosto ad una
interpretazione
cavillosa degli
organi di vigilanza.
Va da sé che questa
lettura serve anche
per definire i
compiti di un
intervento sindacale
su questo terreno,
vuoi nei confronti
delle Istituzioni
che svolgono, per
legge, la funzione
ispettiva, vuoi
verso i Colleghi che
non dovrebbero farsi
trovare impreparati
di fronte a tale
eventualità. Un
complesso di norme
legislative in
materia di sicurezza
nei luoghi di lavoro
definisce le
attività per le
quali la
sorveglianza
sanitaria (SS) è
richiesta con
certezza stabilendo,
la stessa legge
626/94 all’art.16,
che “la SS è
effettuata nei casi
previsti dalla
normativa vigente”,
concetto ribadito
anche dalla
circolare del
Ministero del Lavoro
del 07 agosto 1995 n.102/95
dove si afferma che
“…. la sorveglianza
sanitaria effettuata
dal medico
competente è
richiesta solo nei
casi previsti dalla
normativa vigente”.
Per inquadrare
dunque il problema,
dobbiamo esaminare
innanzitutto le
norme di legge che
esplicitamente
prescrivono la SS e,
indirettamente,
risalire alle
attività ad esse
collegate.
Nella tabella 1 ho
riassunto questi
riferimenti
essenziali. Per chi
volesse avere il
quadro completo
della normativa, la
tabella 2 riporta
tutti i casi nei
quali attualmente la
legge prevede
l'obbligo di
effettuare la
sorveglianza
sanitaria sia
tramite il medico
competente sia
attraverso un medico
del SSN (ASL). Da
questo primo esame,
è possibile
evidenziare, tra i
fattori di rischio
elencati nella
normativa in
vigore, quelli
potenzialmente
presenti in uno
studio odontoiatrico
ed esaminarli nel
contesto specifico
di questa attività.
1. rischio da rumore
2. rischio da
movimentazione
manuale dei carichi
3. rischio da uso di
videoterminali
4. rischio da agenti
cancerogeni
5. rischio da agenti
chimici
6. rischio da agenti
biologici
7. rischio da agenti
ionizzanti
8. rischio da
vibrazioni
meccaniche
1. IL RISCHIO DA
ESPOSIZIONE AL
RUMORE - Legge
277/91
L’art. 44 c.1
prevede che i
lavoratori la cui
esposizione
quotidiana personale
al rumore supera 85
dBA,
indipendentemente
dall’uso di
dispositivi
individuali di
protezione (DIP),
siano sottoposti a
controllo sanitario.
Il comma 4 dello
stesso articolo
prevede anche che il
controllo sanitario
sia esteso ai
lavoratori la cui
esposizione
quotidiana personale
sia compresa tra 80
dBA e 85 dBA qualora
i lavoratori
interessati ne
facciano richiesta
ed il medico
competente ne
confermi
l'opportunità.
Misurazioni
fonometriche
eseguite nel 2002 da
ditta certificata in
tre diverse
tipologie di studi
odontoiatrici di
Padova e provincia
hanno dimostrato che
nello studio
odontoiatrico in cui
operano
contemporaneamente
fino a 5 riuniti non
si supera la soglia
di rumore degli 80
dBA.
Per questa tipologia
di rischio, dunque,
almeno nelle
condizioni testate,
che sono tuttavia la
grande
maggioranza dei
casi, la SS non
appare obbligatoria.
2. IL RISCHIO DA
MOVIMENTAZIONE DEI
CARICHI - D.Lgs.
626/94 Titolo V°
Art.47 c.1: “Le
norme si applicano
alle attività che
comportano la
movimentazione
manuale dei carichi
con rischi di
lesioni dorso
lombari per i
lavoratori”.
c.2 : “Si intendono
per movimentazione
manuale dei carichi
le operazioni di
trasporto o di
sostegno di un
carico ad opera di
uno o più lavoratori
comprese le
operazioni del
sollevare,
deporre, spingere,
tirare, portare o
spostare un carico
che, per le loro
caratteristiche o in
conseguenza delle
condizioni
ergonomiche
sfavorevoli,
comportano rischi di
lesioni dorsolombari”.
L’attività svolta
nello studio
odontoiatrico non
comporta
movimentazione
manuale di carichi,
perché non ci sono
in genere pazienti
disabili e/o non
collaboranti che
necessitano di
attività
assistenziale alla
persona come nel
caso del personale
ospedaliero dove c’è
spesso la necessità
di sollevare il
paziente per
trasferirlo da un
letto ad una
poltrona e
viceversa... Nello
studio odontoiatrico
si può pensare al
fatto che un
dipendente debba
spostare un vaso di
una pianta, una
sedia per il
riordino dello
studio ecc., ma non
ci sono compiti di
fatica. Appare
inoltre evidente che
il comma 2 specifica
che tale rischio
sussiste non per
qualunque carico ma
per quelli che
avvengono in
condizioni
ergonomiche
sfavorevoli. Una
adeguata formazione
consente al
personale di
svolgere tutti i
compiti di
assistenza in studio
in maniera
ergonomica. Anche
per questa tipologia
di rischio, dunque,
nella grande
maggioranza degli
studi odontoiatrici,
non sembrano
ricorrere le
condizioni per cui
la legge prescrive
la SS.
3. RISCHIO DA USO DI
VIDEOTERMINALI D.Lgs.
626/94 Titolo VI°
Art 51: è sottoposto
a questa normativa
…. “il lavoratore
che utilizza una
attrezzatura munita
di
videoterminale in
modo sistematico e
abituale per almeno
quattro ore
consecutive
giornaliere, …, per
tutta la settimana
lavorativa”.
Nei grossi studi o
nelle strutture dove
esiste questa
tipologia di
lavoratore (il
videoterminalista)
l’obbligo della SS
appare evidente ma
nella grande
maggioranza degli
studi odontoiatrici
privati quasi mai è
presente questa
figura e, pertanto,
anche per questa
tipologia di rischio
tale obbligo o non
sussiste o va
verificato.
4. RISCHIO DA AGENTI
CANCEROGENI D.Lgs.
626/94 Titolo VII°
Art. 61: “a) si
intende per agente
cancerogeno una
sostanza alla quale
è attribuita la
menzione R45: può
provocare il cancro
o la menzione R49:
può provocare il
cancro per
inalazione.
c) una sostanza, un
preparato o un
processo di cui
all’allegato VIII”.
Art. 69 -
Accertamenti
sanitari e norme
preventive e
protettive
specifiche “1. I
lavoratori per i
quali la valutazione
di cui all'art. 63
ha evidenziato un
rischio per la
salute sono
sottoposti a
sorveglianza
sanitaria”.
Nell’allegato VIII
si fa riferimento
alla produzione
dell’auramina; alla
esposizione agli
idrocarburi
policiclici
aromatici; alle
polveri e fumi
prodotti durante il
raffinamento del
nichel; alla
fabbricazione
dell’alcool
isopropilico.
Nessuna delle
sostanze indicate
nell’allegato VIII
viene usata per
l’attività
odontoiatrica. Si
tratterà
comunque di
verificare,
attraverso la
lettura delle schede
di sicurezza, che se
sostanze anche
potenzialmente
cancerogene
dovessero essere
utilizzate vengano
eliminate. Si
tratterà di evitare
l’uso del
triossimetilene o
formaldeide che fino
a qualche tempo fa
veniva impiegata
nelle chemiclavi e
che ora è sospettata
di possibile
cancerogenicità. Una
volta adottate
queste cautele,
insieme alle
disposizioni
generali relative
alla manipolazione
delle sostanze
chimiche, anche il
disposto previsto
dall’art.69 decade e
con esso la
richiesta perentoria
di alcune ALSS di
ricevere le
certificazioni
sanitarie delle
avvenute visite (ASPP).
5. RISCHIO DA AGENTI
CHIMICI D.Lgs.
626/94 Titolo VII –
bis D. Lgs. 25/2002
Art. 72-decies c.1
“Fatto salvo quanto
previsto
dall’articolo
72-quinques, comma
2, sono sottoposti
alla sorveglianza
sanitaria di cui
all’art. 16 i
lavoratori esposti
agli agenti chimici
pericolosi per la
salute che
rispondono ai
criteri per la
classificazione come
molto tossici,
tossici, nocivi,
sensibilizzanti,
irritanti, tossici
per il ciclo
riproduttivo”.
Secondo quanto
disposto in questo
articolo l’uso di
qualsiasi agente
chimico
richiederebbe di
sottoporre il
lavoratore alla SS.
Ma l’art.72-quinques
(Misure e principi
generali per la
prevenzione dei
rischi) recita al c.2
:
“Se i risultati
della valutazione
dei rischi
dimostrano che in
relazione al tipo e
alle quantità di un
agente chimico
pericoloso e alle
modalità e frequenza
di esposizione a
tale agente presente
sul luogo di lavoro,
vi è solo un rischio
moderato per la
sicurezza e la
salute dei
lavoratori e che le
misure di cui al c.1
sono sufficienti a
ridurre il rischio,
non si applicano le
disposizioni degli
art. 72-sexies,
72-septies,
72-decies, 72-
undecies”.
La legge 25/2002 ha
modificato il D.Lgs.
626/94 in materia di
esposizione e
valutazione ad
agenti chimici
obbligando il datore
ad eseguire una
valutazione dei
rischi
particolareggiata
nel caso che si
usino nell'attività
prodotti chimici
pericolosi. Il
problema è che sono
valutati
“pericolosi” anche i
"semplici" irritanti
(oltre che i
tossici, nocivi,
corrosivi, ecc.),
facendo rientrare
nel rischio chimico
anche l'uso di
alcuni prodotti per
l'igiene (varichina
= sodio ipoclorito,
acido muriatico =
acido cloridrico).
Tra le sostanze
pericolose viene
indicata la
formaldeide. Nel
caso che ad una
valutazione chimica
preliminare il
risultato sia di
rischio moderato,
non sussistono
ulteriori obblighi
626. Nel caso che la
valutazione chimica
preliminare dia il
risultato di rischio
non moderato,
esistono ulteriori
adempimenti:
esecuzione della
valutazione chimica
dettagliata, nomina
del medico
competente,
valutazioni
ambientali se
dichiarate
essenziali,
ulteriori
adempimenti
sostanziali per
ridurre al minimo il
rischio chimico
(ulteriori misure di
prevenzione e
protezione, DPI
obbligatori, ecc.).
Le sostanze chimiche
utilizzate
maggiormente nello
studio odontoiatrico
appartengono
generalmente alla
categoria dei
disinfettanti di
diverso livello
(acqua ossigenata,
ipoclorito di sodio,
clorexidina, sali
quaternari
dell’ammonio ecc.) o
a quella dei
detergenti (saponi,
tensioattivi
utilizzati per la
pulizia e la
sanificazione degli
ambienti). Il datore
di lavoro adotta, di
solito attraverso
ordini di servizio
specifici, misure di
prevenzione e
protezione per la
preparazione,
manipolazione e
utilizzo di queste
sostanze al fine di
ottemperare a quanto
disposto dall’art.
72-quinques per
eliminare o ridurre
al minimo i rischi
derivanti
dall’impiego di
queste sostanze. Lo
stesso articolo
72-quinques al c.2
prevede che si possa
escludere la SS
quando dalla
valutazione dei
rischi si evidenzi
che tale rischio,
per il lavoratore, è
“moderato”. Una
volta adottate
queste disposizioni
generali relative
alla manipolazione
delle sostanze
chimiche, anche il
disposto previsto
dall’art.72 decies
decade.
6. RISCHIO DA AGENTI
BIOLOGICI D.Lgs.
626/94 Titolo VIII°
Art. 73 Campo di
applicazione: “tutte
le attività
lavorative nelle
quali vi è rischio
di esposizione ad
agenti biologici”.
art. 75:
Classificazione
degli agenti
biologici in quattro
gruppi a seconda del
grado di
patogenicità e della
disponibilità di
misure
profilattiche.
Art. 86: “I
lavoratori addetti
alle attività per le
quali la valutazione
dei rischi ha
evidenziato un
rischio per la
salute sono
sottoposti alla
sorveglianza
sanitaria”.
Art. 78: “nelle
attività … che pur
non comportando la
deliberata
intenzione di
operare con agenti
biologici, possono
implicare il rischio
di esposizione dei
lavoratori agli
stessi, il datore di
lavoro può
prescindere dalla
applicazione delle
disposizioni di cui
agli art. 80, 81,
82, e 86, qualora i
risultati della
valutazione
dimostrano che
l’attuazione di tali
misure non è
necessaria”.
Il rischio biologico
è il rischio più
importante nella
attività di uno
studio odontoiatrico
perché il
lavoro del dentista
si svolge
all’interno della
cavità orale e a
contatto con i
tessuti dove sono
comunemente presenti
agenti biologici di
classe 1 e 2 ma dove
possono trovarsi,
occasionalmente,
anche microrganismi
di classe 3 e solo
ipoteticamente di
classe 4, non
comportando,
comunque,
l’attività
odontoiatrica la
deliberata
intenzione di
manipolare gli
agenti biologici. I
pazienti che
vengono sottoposti
alle cure godono
quasi sempre di
buone condizioni di
salute, trattandosi
nella
stragrande
maggioranza dei casi
di interventi di
elezione e non di
urgenza. L’impiego
di uno screening
sanitario
preliminare consente
anzi di identificare
con buona
approssimazione
eventuali
pazienti a rischio
di infezione e, nel
caso, di gestirli in
maniera mirata.
Ancora, l’impiego
dei DIP,
l’uso di indumenti
di lavoro, l’impiego
di protocolli
operativi e
comportamentali
nella manipolazione
dello strumentario,
interventi di
carattere
tecnico-impiantistico
(es. presidi di
aspirazione, ecc.),
una formazione
adeguata del
personale nonché
l’applicazione di
misure di
prevenzione e di
profilassi sugli
operatori, con
l’utilizzo della
vaccinazione secondo
protocolli validati,
rende questa
tipologia di rischio
contenuta e al di
sotto di ulteriore
possibilità di
abbattimento,
riconducendo questo
rischio a livello di
un rischio residuo
che l’intervento del
medico competente
non può
ulteriormente
comprimere.
7. RISCHIO DA AGENTI
IONIZZANTI DLgs 17
marzo 1995, n. 230
L’esperto
qualificato che ha
il compito di
redigere
periodicamente una
relazione sulle
misure di
radioprotezione
adottate classifica
generalmente i
dipendenti dello
studio odontoiatrico
come “persone del
pubblico”cioè NON
esposte a questo
rischio. Pertanto
anche per questa
tipologia di rischio
l’obbligo della SS
non appare
giustificato.
8. RISCHIO DA
VIBRAZIONI
MECCANICHE D. Lgs.
19 agosto 2005, n.187
“Art. 7.
Sorveglianza
sanitaria c.1. I
lavoratori esposti a
livelli di
vibrazioni superiori
ai valori d'azione
sono sottoposti alla
sorveglianza
sanitaria di cui
all'articolo 16 del
decreto legislativo
19 settembre 1994,
n. 626. La
sorveglianza viene
effettuata
periodicamente, di
norma una volta
l'anno o con
periodicità diversa
decisa dal medico
competente ……”
Questa legge
prescrive specifiche
metodiche di
individuazione e
valutazione dei
rischi associati
all'esposizione a
vibrazioni del
sistema mano-braccio
e del corpo intero e
specifiche misure di
tutela, che vanno
documentate
nell'ambito della
valutazione dei
rischi prescritta
dal D.Lgs. 626/94.
L'articolo 4 del
D.Lgs. 187/05
prescrive in
particolare
l'obbligo, da parte
dei datori di
lavoro, di
valutare il rischio
da esposizione a
vibrazioni dei
lavoratori durante
il lavoro ed è
previsto che la
valutazione dei
rischi possa essere
effettuata sia senza
misurazioni, sulla
base di appropriate
informazioni
reperibili dal
costruttore e/o da
banche dati
accreditate (ISPESL,
CNR, Regioni).
L’art.7 prescrive la
sorveglianza
sanitaria.
Questa tipologia di
rischio riferita
all’uso del “trapano
del dentista” è
riportata nella
Banca dati
Vibrazioni dell’ISPESL
come esempio di
esposizione a
vibrazioni del
sistema
mano-braccio. Va
detto che le
assistenti di studio
non possono essere
interessate da
questa tipologia di
rischio dal
momento che non
attiene le loro
competenze l’uso del
“trapano del
dentista”. Questa
normativa può
tuttavia applicarsi
per i collaboratori
sanitari
(odontoiatri,
igieniste) che
intrattengano con lo
studio
un rapporto di
dipendenza.
CONCLUSIONI
Dall’esame della
normativa vigente si
può affermare che,
per quanto riguarda
l’obbligo di
effettuare la SS, le
attività di lavoro
possono essere
raccolte in tre
gruppi :
Gruppo 1.
obbligatorietà certa
Gruppo 2. non
obbligatorietà, cioè
esenzione certa
dalla SS
Gruppo 3. intermedio
o della incerta
applicazione della
SS
Da questa
ripartizione e
dall’esame dei
fattori di rischio
considerati, credo
che, in generale,
l’attività
di uno studio
odontoiatrico medio
si possa collocare
più frequentemente
nel gruppo 2 –
esenzione certa –
che nel gruppo 3 –
obbligatorietà
incerta – oscillando
questa attribuzione
in rapporto alla
attività specifica e
alla modalità
organizzativa di
ogni singolo studio
ma, soprattutto, in
rapporto alla
valutazione dei
rischi che il datore
di lavoro deve fare
e che rappresenta,
alla fine, la
discriminante
decisiva che la
legge richiede per
prescrivere o
esentare
dall’obbligo della
sorveglianza
sanitaria.
Come già ricordato
il D.lgs 626
all’art. 16 afferma
che “la sorveglianza
sanitaria è
effettuata nei
casi previsti dalla
legge”; all’art. 4
che: “il datore di
lavoro nomina, nei
casi previsti
dall’art. 16, il
medico competente”.
Così pure la
circolare del
Ministero del Lavoro
n.102/95 ribadisce
che “…. la
sorveglianza
sanitaria è
richiesta solo nei
casi previsti dalla
normativa vigente”,
cioè quando la
legislazione
precedente o di
futura emanazione
faccia espressa
previsione
dell’intervento del
medico competente
come ad esempio nel
caso della tabella
allegata all’art. 33
del DPR n.303/56,
del D.lgs. 277/91,
ovvero dei titoli V,
VI, VII e VIII del
626.
Allo stato nessuna
legge e/o nessuna
tabella prevede
esplicitamente, per
l’attività
odontoiatrica,
obbligo alla
sorveglianza
sanitaria e quindi
questa non può
essere richiesta
d’ufficio ma può
essere desunta a
seguito della
valutazione dei
rischi.
In ambito
odontoiatrico il
rischio biologico
rappresenta un
rischio
significativo e se
il campo di
applicazione del
Titolo VIII del DLgs
626/1994 comprende
tutte le attività
nelle quali vi è
rischio di
esposizione ad
agenti biologici,
sia quelle con uso
deliberato di
microrganismi che
quelle con
potenziale
esposizione, la
differente tipologia
di rischio
espositivo
condiziona però gli
adempimenti,
delineati nei
diversi articoli,
che il datore di
lavoro è tenuto ad
osservare.
Negli ambiti di
lavoro in cui
“occasionalmente” o
“accidentalmente” si
può venire a
contatto con un
agente biologico,
essendo
l’esposizione non
intenzionale (art.
78 comma 4), la
sorveglianza
sanitaria, potrà
essere attivata
solamente laddove il
documento di
valutazione dei
rischi ne abbia
individuata e
valutata la
presenza. L’art. 78
del D.Lgs.626
specifica, infatti,
che nelle attività
in cui non si
manipola
intenzionalmente
materiale biologico,
ma nelle quali i
lavoratori possono
essere esposti al
rischio, il datore
di lavoro può
prescindere
dall’applicazione
delle disposizioni
di cui agli art.
80-81 commi 1 e 2,
art. 82 comma 3 ed
art. 86
(sorveglianza
sanitaria) qualora i
risultati della
valutazione del
rischio dimostrino
che l’attuazione di
tali misure non è
necessaria. E’
responsabilità del
datore di lavoro
effettuare una
valutazione dei
rischi precisa e
scrupolosa da cui
ricavare l’assoggettabilità
o l’esenzione dalla
sorveglianza
sanitaria.
Nel caso della
attività
odontoiatrica si può
evidenziare, per le
ragioni sopra
segnalate, che il
rischio
biologico
rappresenta un
rischio
occupazionale allo
stato potenziale e
che non essendo
possibile in molti
casi diminuire la
dose minima
infettante
dell´agente
biologico, gli
sforzi del RSPP
vanno concentrati
sulle misure di
prevenzione e
controllo
dell´esposizione,
attraverso l’impiego
di efficaci misure
organizzative e
gestionali,
l'attuazione di
misure di
prevenzione
ambientale e
sanitarie, l’uso di
dispositivi di
protezione
individuale,
interventi di
carattere
tecnico-impiantistico
(es. presidi di
aspirazione, ecc.)
nonché una
formazione puntuale
del personale.
Grazie a questo
complesso di
interventi su più
fronti, questo
fattore di rischio
potenziale può
essere
ridimensionato e
classificato a
livello di rischio
residuo tale da non
rendere necessario
l’intervento del
medico competente.
Se questa
impostazione appare
corretta, la
contestazione da
parte dell’Autorità
di vigilanza sulla
violazione dell’art.
16 del D.Lgs. 626
non appare
sostenibile, per lo
meno non in maniera
automatica e diretta
come in realtà sta
accadendo, ma deve
indicare
nell’oggetto le
motivazioni per cui
la valutazione dei
rischi non appare
giustificata,
valutazione dei
rischi che il datore
di lavoro è tenuto
ad eseguire (ma che
può eseguire anche
verbalmente se nello
studio ci sono meno
di 10 addetti).
Se questa
impostazione appare
condivisibile si
tratterà piuttosto
di definire delle
strategie sindacali
per renderla
comprensibile e
condivisa anche
dalle Istituzioni,
(con le quali si
deve cercare un
confronto
ragionevole e
ragionato), e dai
Colleghi che non
dovrebbero farsi
trovare impreparati
di fronte a tale
eventualità.
Con la speranza che
questo contributo
possa essere utile
per evitare alla
categoria ulteriori
appesantimenti
economici e
burocratici di cui
non ha assolutamente
bisogno.
Domenico Del Monaco
ALLEGATI:
Tabella 1
Tabella 2
|
